El primer episodio de la tercera temporada de Héroes comienza cuando a Peter Petrelli no le permiten permanecer en el cuarto de hospital donde su hermano, Nathan Petrelli, está siendo sometido a una resucitación cardiopulmonar (RCP). El médico que le niega la posibilidad de permanecer ni siquiera le contesta la pregunta “¿se va a salvar?” y cierra las puertas del cuarto sin decir una palabra. La música de fondo indica urgencia. En la escena siguiente, Peter mira con impotencia al médico que decepcionado, sale del cuarto y dice “Lo siento”.

En este artículo se utilizarán las siguientes definiciones:

RCP en los medios: cualquier situación en la que se hacen compresiones de pecho o donde se practica una intubación de urgencia en un paciente, se dice que el paciente está sufriendo un ‘paro cardíaco’ o una ‘descompensación’, se trata a un paciente inconsciente debido a una arritmia potencialmente fatal o un médico declara que el paciente ha fallecido.

PFDR (Presencia Familiar Durante Resucitación): la presencia de cualquier miembro de la familia, con o sin lazos de sangre, amigo, esposo o esposa o cualquiera que comparta alguna forma de relación íntima con el paciente.

Ya en 1994 fueron publicadas directivas recomendando que se permita la presencia de la familia durante RCP [1] [2] [3]. En la actualidad tanto los lineamientos europeos como los norteamericanos recomiendan que se permita PFDR. [4]
 [5]
 [6]. Sin embargo, estos lineamientos no cuentan aparentemente con el apoyo de todos ni están siendo implementados en su totalidad por los profesionales de la salud, particularmente los médicos. La literatura existente también sugiere que los médicos con menos experiencia son los que menos están a favor de PFDR
 [7]
 [8]
 [9]
 [10]
 [11]
 [12]
 [13]
 [14]. La objeción hacia PFDR puede que se origine en la preocupación por la familia que está sufriendo un evento traumático, preocupación por la privacidad y cuidado del paciente, aumento de juicios por mala praxis, falta de espacio físico, o preocupación por los profesionales que puedan experimentar ansiedad en cuanto a su desempeño, o ser sujetos a actos de violencia por parte de la familia [15]
 [16]
 [17]. La realidad dice que, en 2003, solo el 5% de 984 enfermeras y enfermeros que participaron en la encuesta trabajaron en cuidados intensivos o unidades de emergencia que tuvieran protocolos que aceptaran PFDR [18].

Quedan por responder ciertas preguntas: ¿Por qué se oponen los profesionales de la salud a la PFDR a pesar de la literatura científica
 [19]
 [20]
 [21]
 [22]
 [23] y los lineamientos que cuestionan esta oposición? ¿De qué manera se formaron estos conceptos erróneos? Este artículo no pretende tener todas las respuestas, lo que busca es discutir sobre un factor que parece ser una pieza importante en la perpetuación de algunos de estos conceptos o malentendidos. La televisión puede ejercer influencia sobre las actitudes tanto del lego como de los profesionales en lo que a la PFDR se refiere.

Hace ya tiempo que la televisión en general y las series de temas médicos en particular son considerados un vector importante de información que moldea y contribuye a la percepción social e influencia cultural de la institución médica [24] Ya en 1996, Diem et al sugerían que la representación de una escena de RCP en televisión podría darle al espectador una noción irreal del grado de éxito de la RCP y por lo tanto, generar una falsa sensación de esperanza [25]. Otros estudios de observación, que analizaron otras series televisivas, tanto norteamericanas como extranjeras, han demostrado que el índice de éxito del RCP fue de hecho realista, pero sugerían que había otros motivos de preocupación, tales como los efectos psicológicos desde el punto de vista cualitativo de las escenas dramáticas de RCP [26], razones irreales para el uso de RCP y el tipo de población a quienes se les efectuaba resucitación
 [27]
 [28], y el no mostrar los efectos a largo plazo, sólo los de corto plazo
 [29].

Además, muchos han discutido los efectos específicos que las series médicas tienen sobre los estudiantes de medicina, haciendo que los estudiantes elijan una residencia por encima de otra [30], o moldeando su conducta médica en general [31]. Un estudio propone cambiar la manera en que se muestra el sistema de salud en estos programas por temor a que los televidentes alberguen falsas expectativas de sus prestadores de salud [32]. Otro estudio felicita a los guionistas de House por la manera realista en que muestran el manejo del dolor crónico [33]. En su prólogo, los autores de un libro de texto de psiquiatría, culpan a la película One Flew Over the Cuckoo’s Nest (Atrapado sin salida, Milos Forman, 1975) y al programa Dr. Phil por ocuparse de la psiquiatría “con un aura de vaguedad, imprecisión, confusión y coerción irracional” [34]. Inclusive Baer, médico y co-productor de ER Emergencias, contestando a Diem et al., y aún afirmando que la televisión afecta en cierta medida el saber de los televidentes, se manifiesta en contra de la postura de culpar a la televisión en vez de a los propios médicos [35].

Metodología: Los 22 episodios de la primera temporada de House M.D. y 9 episodios de Grey’s Anatomy fueron vistos y analizados. También fueron vistos y analizados 16 episodios de Medic.

Medic fue el primer drama médico exitoso transmitido en horario central en Estados Unidos entre 1954 y 1956 mientras que House MD (2004-2012) y Grey’s Anatomy (2005 – a la fecha) están entre los dramas médicos más populares [36].

Uno de los revisores del equipo de investigación identificó los casos de RCP de acuerdo a la definición arriba estipulada y por cada caso se tomaron en cuenta 7 criterios: nombre, edad y sexo del paciente, razón para el RCP, la enfermedad subyacente, lugar donde se efectuó RCP y los detalles de presencia familiar. Un segundo revisor, un académico, analizó 5 episodios de House para aumentar la confiabilidad, verificándose un 100% de consenso inter-observadores. Todos los casos fueron revisados por segunda vez por el revisor principal para aumentar la confiabilidad. Las RCPs efectuadas en la sala de operaciones fueron excluidos por suponer que las familias no podían estar presentes.

Resultados: (ver tabla)

House M.D.: Se registraron 14 episodios de RCP de los cuales uno fue efectuado fuera del hospital. En cuatro de los 14 casos, no hay familiares acompañando al paciente. En uno de esos casos, un miembro de la familia (un agente comercial) aparece inmediatamente después de la intubación y se queja porque ésta se llevó a cabo a pesar de la orden NR (No resucitar). En cuatro casos la familia es excluida ya sea invitándolos a salir de la habitación o cerrando las cortinas para que los familiares no pudieran ver. En seis casos la familia está presente, uno de los cuales se efectuó antes de llegar al hospital. En uno de estos seis casos la familia no estaba presente en la habitación pero podía observar a través de las puertas vidriadas. A las familias nunca se las invita a estar presentes durante el procedimiento. En ninguno de los seis casos donde sí está presente la familia, ésta estuvo acompañada por algún miembro del staff médico.

Grey’s Anatomy: Se registraron 12 RCPs (dos de ellas que se efectuaron en la sala de operaciones no fueron tomados en cuenta). En diez casos no hay familiares presentes durante la RCP. En un caso la esposa del paciente está presente pero es compelida a salir de la habitación. En otro caso, el médico le pide que se retire de la habitación, pero se niega y se queda. La familia nunca es invitada a estar presente durante la RPC. En el único caso en que se encuentra presente un miembro de la familia, el marido, éste no está acompañado por algún miembro del staff médico.

Medic: Se registró una RPC en la cual el médico va a la casa del paciente e informa a la familia que el paciente había fallecido, sin intervención. Al lado de la cama del paciente se encuentra la hija, también está presente un rabino.

Discusión

Se extraen dos conclusiones de los resultados: primero, que los actuales dramas médicos en los horarios centrales no muestran la opción de PFDR tal como recomiendan los lineamientos actuales. Sin embargo, estos dramas médicos son realistas en la medida en que presentan una postura negativa hacia la PFDR, que es la práctica médica prevalente mundialmente.
 [37]
 [38]
 [39]
 [40]
 [41]
 [42]
 [43]. En ambos dramas, los familiares nunca han sido invitados a estar presente durante la RCP.

En Grey’s Anatomy, en un caso se les pidió a los miembros de la familia que dejaran la habitación durante RCP. En ninguno de los diez casos restantes de RCP estuvieron presentes los miembros de familia. PFDR solo se permite en uno de 12 casos de RCP, y solo debido a la insistencia del familiar. En House MD, los familiares estuvieron presentes en seis de los 14 casos de RCPs, y no estuvieron presentes en cuatro casos. En otros cuatros casos la familia fue excluida. En los cinco casos de RCP realizados en el hospital donde familiares estuvieron presentes en la habitación o donde podían presenciar la RCP desde afuera, no estuvieron acompañados por ningún miembro del staff médico para ofrecerles apoyo, como recomiendan las actuales directivas [44]
 [45]. Tal como fue mencionado anteriormente, en un caso, el familiar, agente de negocios, entra a la habitación después de haberse efectuados una intubación de emergencia en un paciente que había firmado una orden de NR. El agente esta evidentemente perturbado.

Una segunda conclusión, aunque de valor anecdótico debido al bajo poder estadístico (N=1), es que la RCP en Medic es presentada de una manera muy diferente a las de House y Grey’s Anatomy. El paciente muere en su cama, en su casa, con su hija y un rabino que reza mientras el paciente agoniza. Cuando fallece, el médico no intenta tomar medidas heroicas, simplemente cubre la cara del paciente con una manta e inmediatamente se da vuelta para consolar a la hija diciéndole que ya habían hablado anteriormente sobre esto y que “era inevitable”. El proceso de duelo de la familia comienza en la misma habitación donde fue anunciado el fallecimiento, y al mismo tiempo, junto al cuerpo del ser amado, se encuentra el médico y una figura de apoyo (en este caso un rabino). La música de fondo es suave y tranquilizante, a diferencia de la música agitada que se escucha en la mayoría de las RCP que ocurren en las series más modernas. Esto último sin embargo, no pudo ser cuantificado objetivamente.

En base a estas dos conclusiones, podemos presumir los efectos que los modernos dramas médicos televisivos pueden tener sobre los pacientes, sus familias y los profesionales médicos, especialmente aquellos con menos experiencia, tales como estudiantes de medicina y residentes. Los miembros de la familia rara vez están presentes y en el caso que estuvieran, son invitados a salir de la habitación de una manera dramática: música agitada, persianas cerradas y el médico estresado que utiliza un lenguaje imperativo, por ejemplo “sáquenlo de acá.” El caso de NR en House enfatiza aún más este punto- el familiar se da cuenta de que el médico no hizo lo que debió hacer durante la RCP del ser querido y en consecuencia podría ser objeto de una demanda judicial.

El televidente puede concluir que los miembros de la familia no están presentes de ninguna manera o que, en el caso de estarlo, como debiera ser, serán invitados a dejar la habitación y/o se cerrarán las persianas y no podrán estar con sus seres queridos durante la RCP. Además el televidente puede llegar a la conclusión equivocada y pensar que la PFDR aumentaría el riesgo de una acción legal y que los familiares pueden perder la calma e interferir con el cuidado del paciente (ver el caso Gabe Reilick en House, donde el padre hace públicas sus dudas y amenaza a los médicos). Una vez más es importante hacer notar que ninguno de estos temores relacionados con la PFDR se sostiene en la literatura disponible.

Hay dos puntos generales más que deberían ser mencionados: Primero, en 16 episodios de Medic, solo se ve un caso de RCP, mientras que en los dramas médicos actuales se ven muchos más. Segundo, en Medic, el fallecimiento sucede en la casa del paciente, sin intervención del médico, mientras que en los dramas médicos actuales, la muerte generalmente sucede dentro del hospital y la RCP se realiza rigurosamente. Es razonable suponer que la sobremedicalización en estos tiempos modernos, de la muerte y la agonía, se debe a los avances tecnológicos y en un mayor grado, a un cambio cultural con respecto a la muerte y el rol que tiene la medicina en su tratamiento [46]
 [47]
 [48]
 [49]
 [50]
 [51]. La comparación de Medic con los actuales programas médicos en los horarios centrales, puede, como sostiene Ariès [52], señalar un profundo cambio en la percepción de la muerte en el mundo occidental, y como consecuencia natural, en la actitud hacia la PFDR.

Limitaciones del Estudio

1) Mientras se aprecian las ventajas de RCP tal como se la puede ver en Medic, es importante notar que las compresiones de pecho no fueron puestas en práctica hasta alrededor de los años 60 y la respiración boca a boca aún no era una práctica protocolizada. Sin embargo, fueron utilizados otros métodos [53]
 [54]
 [55].

2) Como fuera mencionado anteriormente, cualquier estudio de N=1 claramente no tiene fuerza estadística y por lo tanto, solo tiene valor anecdótico. En este caso particular, el paciente que murió había tenido tres infartos cardiovasculares en ocho meses, y es posible que si la situación se repitiera en un drama médico actual, tampoco se tomarían medidas heroicas.

3) Similar al argumento presentado por Baer [56] no hay evidencia de que la manera en que es presentada la PFDR en los horarios centrales en televisión, afecte las actitudes hacia PFDR del público o de los profesionales de la salud, por lo tanto, no se ha podido establecer una real correlación causal por el momento.

Conclusiones

Tanto pacientes como profesionales de la salud con menos experiencia, tienen pocas oportunidades para aprender sobre PFDR. Aunque una correlación causal entre PFDR en TV y su efecto sobre la PFDR en la vida real, tal vez nunca pueda establecerse, es probable que ejerza cierta influencia. Los guionistas deben tener esto en cuenta y tal vez considerar modificar la manera en que presentan el tema de la PFDR. Las percepciones del lego sobre PFDR y RCP en general puede que se vean afectadas por la televisión también, como puede inferirse de Grice et al. [57]. Sin embargo, personalmente adhiero a la posición de Baer [58] y Diem et al [59] argumentando que los médicos y otros profesionales de la salud tienen la responsabilidad de contrarrestar las imágenes equivocadas (por ejemplo, representar de manera negativa la PFDR) que se ven en televisión y la necesidad de educar a pacientes, a sus familias y a ellos mismos sobre los riesgos –o falta de ellos- y los beneficios de PFDR [60]. Esta responsabilidad tiene tres aspectos:

Primero, los profesionales de la salud, quienes proveen asesoramiento a los guionistas, deben bregar por una correcta y precisa representación de la PFDR.

Segundo, los profesionales de la salud deberían ofrecer la opción de la PFDR y asegurarse que la familia esté bien informada y que sepa qué esperar, sea cual fuere su decisión.

Tercero, los profesionales de la salud deberían educar a sus colegas, especialmente a aquellos que tengan menos experiencia, sobre los beneficios que otorga la PFDR y referirlos a los lineamientos actuales.

Después de discutir una escena de ER Emergencias en la cual el Dr. Kerry Weaver dramáticamente excluye a la madre de la resucitación de su hijo, Ellen Tsai argumenta que "El arte imita la vida. Tradicionalmente, es de práctica pedir a la familia que se retire de la habitación durante el procedimiento de resucitación, hasta que todo esfuerzo se haya agotado. ¿Por qué los médicos y enfermeras siguen negándole a la familia la opción de permanecer con sus seres queridos durante la agonía, a pesar de los numerosos estudios que favorecen la presencia de la familia? Es hora que dejemos de escondernos detrás de temores infundados" [61]. Yo estoy de acuerdo, y me gustaría añadir que en ocasiones, es la vida la que imita al arte.

NOTAS